■ 기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률 시행령 [별지 제2호서식]
지정기탁서
접수번호				접수일자
기탁자 (개인)	성명			주민등록번호/외국인등록번호
	주소			전화번호/휴대전화번호
기탁자 (법인‧단체)	명칭
	주된 사무소 소재지
	대표자 성명			대표자 주민등록번호/외국인등록번호
	대표자 주소			대표자 전화번호/휴대전화번호
기탁명세	기탁금액 금0,000,000원(금-한글로기재-원)
	기탁물품	품명:
		수량: 점
기탁금품 접수기관	재단법인 밀양문화관광재단
기탁사유	지역문화예술 진흥사업에 참여하여 지역문화예술 발전에 기여하고자 함
사용목적과 사용용도 (구체적으로 기재)	지역문화예술 진흥사업을 위한 기금 편입
「기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률」 제5조제2항제1호 및 같은 법 시행령 제14조제2항에 따라 위와 같이 기탁합니다.
0000년 월 일
기탁자			(서명 또는 인)
재단법인 밀양문화관광재단 이사장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]